La crisis de la atención primaria

¿Por qué la medicina de familia tiene un impacto tan importante sobre la salud? La atención primaria hace algo más que tratar la patología leve o banal, renovar recetas o informes. Eso con mucho es lo menos importante. Le llegan la gran mayoría de los problemas y resuelve el 90% de los mismos sin remitir a otros especialistas y su mayor fuerza estriba en saber deslindar el sano del enfermo, el malestar de la enfermedad, aconsejar y prescribir ejercicio físico, alimentación, cuidados, en detectar una enfermedad nueva en un paciente en las fases más precoces, en controlar con las personas sus factores de riesgo: su diabetes, su tabaquismo, su obesidad o despistar en fases muy precoces los cánceres más frecuentes, diagnosticar y tratar los problemas más frecuentes, cuidar y acompañar en los duelos y en los acontecimientos vitales estresantes o dar su mano y su atención a las personas en la etapa final de su vida. Las variables claves para este impacto tienen que ver con que te sigan los mismos profesionales a lo largo del tiempo, profesionales que te conocen bien no solo a ti sino a tu entorno biopsicosocial y que haya accesibilidad económica, geográfica y organizativa.

Su gran valor consiste en lo que evita y por eso es más invisible. Si un médico de familia o una enfermera de atención primaria consiguen que una persona deje de fumar o tenga controlados sus factores de riesgo puede estar evitando que esa persona tenga un cáncer o un infarto. Nunca será tan vistoso como un trasplante, pero será muy importante para modificar el curso de muchas enfermedades.

Esta fortaleza también se ha demostrado durante la pandemia. La pandemia nos atropelló a todos y atropelló a la atención primaria, al servicio de emergencias, a los servicios de urgencias de los hospitales, a los servicios de medicina interna y de neumología y de manera indirecta a todos los servicios hospitalarios y por supuesto a las unidades de críticos. Fue tan grave que sólo una patología, llegó a ocupar la mitad de las camas de nuestros hospitales y obligó a triplicar las camas de críticos. La Atención Primaria, en primera línea de fuego, atendió, siguió y despistó a muchos pacientes y a sus contactos. Y sin dejar de atender a sus pacientes.

Pero nuestra Atención Primaria presenta síntomas y signos claros de fragilización desde el inicio del 2000 y se han hecho infinitos diagnósticos pero no se ha puesto tratamiento y ahora es irremediable pasar a la acción. Además debemos enfrentar las complejas características de nuestra comunidad: la despoblación, la dispersión geográfica y el envejecimiento. Y algunas amenazas como la focalización de la sanidad como centro del debate político. Parece que es más vendible hacer Política con la Sanidad que Política Sanitaria. Y además nos enfrentamos a muchas resistencias al cambio, algunas naturales, porque natural es tener a veces cierto miedo al cambio pero otras veces son claramente interesadas.

Todo ello introduce mucho ruido en el debate. Desconcierta a profesionales y población. Daniel Kahneman, psicólogo y premio Nobel de Economía por sus estudios sobre la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, señala que estas están fuertemente marcadas por el 'ruido' y por la aversión a la pérdida, pese a que el cambio pueda suponer una ganancia. Un individuo prefiere no perder 100 dólares antes que ganar 150 dólares. Esto se traduce a la Sanidad. Parece preferirse no perder media hora de asistencia de baja calidad una vez a la semana, que organizar la asistencia en centros mejor dotados y bien comunicados, los cinco días a la semana.

Las causas de esta fragilización son múltiples. Pero se podrían resumir en tres: financiación insuficiente de la Sanidad en general y de la Atención Primaria en particular, la deficiente organización intrínseca por sesgo de modelo y extrínseca por sesgo de organización y el gravísimo déficit de reposición de especialistas en medicina familiar y comunitaria y de pediatras en Atención Primaria.

El modelo de Atención Primaria se ha ido desvirtuando con el tiempo. Los profesionales del medio urbano se quejan (y con razón) de la exagerada presión asistencial, que además pone en peligro actividades nucleares como la atención familiar y la comunitaria, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el seguimiento de los pacientes crónicos, la atención a domicilio o los cuidados paliativos, el porcentaje considerable de trabajo de poco valor clínico, el exceso de burocracia. Que a pesar del enorme impacto conseguido sobre los niveles de salud, el prestigio académico sea bajo o al menos no concordante con los resultados que consigue. Por otra parte, los profesionales del medio rural se quejan (y con razón) de la falta de medios, de la dispersión y del modelo organizativo que conlleva también un trabajo de mucho valor social pero poco valor clínico por la cantidad de horas que el profesional se pasa en la carretera.

Pero la gran debilidad a la que nos enfrentamos es el déficit de profesionales, no sólo medicina de familia y pediatría sino de 16 especialidades más.

A pesar del fuerte impulso de plazas de formación, este no será suficiente. En los próximos cinco años se jubilaran más de mil médicos. Afortunadamente partimos de una buena posición de salida. Somos la comunidad con más médicos de familia de España por habitante, pero la extraordinaria dispersión de nuestros habitantes nos ha llevado a que el 65% de los centros de salud y el 58% de los médicos de familia estén atendiendo al 38% de la población, que se encuentra en el medio rural. A esto se añade que el diseño del mapa sanitario se realizó en 1988 y se han efectuado en general pocas adaptaciones a los cambios demográficos y ninguna en los últimos 10 años. Es evidente que tenemos que seguir manteniendo el logro de tener más recursos en Atención Primaria Rural pero ordenados pero también reforzar la Atención Primaria Urbana.

Por lo tanto, estamos revisando el modelo de Atención Primaria y salud comunitaria, estamos aumentando la financiación (20%) y mejorando la organización, incorporando nuevos perfiles, ajustando el mapa sanitario a la realidad demográfica actual, con la garantía que todas las personas cuenten con su médico de familia y su enfermera, así como su equipo de atención primaria. También es esencial potenciar la Atención Continuada y la atención a la patología tiempo-dependiente.

La crisis de la atención primaria al igual que hizo la pandemia ha visibilizado la necesidad de que existan consenso social, político y profesional en materia de Sanidad, de potenciar la transparencia y la información como instrumento de mejora, de reordenar la asistencia y adaptarnos a las nuevas necesidades y avances tecnológicos, de estabilizar el empleo con concursos de traslado y concursos oposición e incrementar el número de especialistas a formar para equilibrar la oferta y la demanda.

Nos enfrentamos a una situación crítica. La situación actual no es el fruto de ninguna reestructuración, sin embargo es la razón para reordenar y reforzar la atención primaria. No hacer nada no es una opción. La Atención Primaria lo necesita, pero nuestros ciudadanos lo merecen.